Дан Мирджафаров
Обладатель СДВГ, отец ребёнка с СДВГ и РАС, врач, специалист по уходу за больными (BA of Haifa University), коуч СВТ (Haifa University), специализация по работе со взрослыми, подростками и семьями в которых дети с СДВГ — дуальный коучинг (Israel Institute of Technology), блогер и автор статей.
СДВГ: диагноз и исследования.
Теперь давайте поговорим об этом!
В соц. сетях и на форумах, в темах о СДВГ я часто встречаю рассказы родителей, а иногда и взрослых, о том, какие симптомы они наблюдают у своих детей или у себя, но определённого, чёткого диагноза, тем ни менее, нет! Или того хуже, один специалист ставит диагноз СДВГ, а другой либо его отвергает, либо ставит другой диагноз. А ведь от правильно поставленного диагноза зависит очень многое! На самом деле, такая ситуация не только с СДВГ, но и с многими, даже не неврологическими или психиатрическими патологиями. Симптомы вроде есть, а диагноза нет, или сразу несколько разных! Что и говорить, человек очень сложное создание. Именно из-за вот такой проблемы учёные и врачи, а также и другие специалисты, ищут способы “измерить расстройство” и установить более чёткие критерии, когда кончается норма и начинается болезнь. Самый распространённый и древний способ “измерить симптом” вам наверняка известен. Это подсчёт пульса! С развитием химии и биологии появились более совершенные и сложные способы измерения параметров человеческого тела: измерение артериального давления и, конечно, анализы крови. Исследовав массу практически здоровых людей, учёные на основании статистического анализа результатов, вывели границы нормы, на которые теперь и ориентируются врачи, оценивая анализы крови пациента и определяя, болен ли он. Справедливости ради, следует сказать, что всё же различные анализы, какими бы совершенными они ни были, справедливо считаются дополнительными методами исследования, хотя сегодня особенно в “западной” медицине, всякого рода анализы и исследования (как, например, рентгеновское, ультрасаунд, СТ, МРТ и проч.) играют всё более значительную роль, оттесняя классические сбор и анализ жалоб, выяснение истории болезни и жизни, физикальное исследование (выслушивание, пальпация и проч.), однако о плюсах и минусах (а они значительны!) такого подхода я речь сейчас не веду. Разумеется, вы не станете отрицать значение анализов и дополнительных исследований вообще в диагностике заболеваний и потому смею предположить, что вам понятно, как важны “объективные” методы исследования в диагностике СДВГ. Различные анкеты, тесты и другие исследования просто необходимы для правильной постановки диагноза и особенно при СДВГ, и я сейчас объясню почему.
Вы ведь заметили, как определила Американская ассоциация психиатров границы СДВГ? Напомню: “Интенсивность: не соответствует уровню развития (у ребёнка) и негативно влияет на социальное и академическое/рабочее функционирование индивидуума.” Вы видите, что граница между расстройством и нормой здесь зависит, в сущности, не только от органических особенностей нервной системы пациента, а даже в большей мере от рода интенсивности его деятельности и особенностей окружающей среды! То есть у одного и того же человека СДВГ может проявиться если он начал учится на вторую академическую степень и параллельно работает на полную ставку, или совсем не проявляться, если у него профессия не требующая сильного и длительного напряжения внимания, постоянного обучения сложным навыкам и трудно усвояемого материала и проч. Замечу также, что определение степени расстройства по другой международной классификации, ICD-11, тоже весьма расплывчато и относительно:
The degree of inattention and hyperactivity-impulsivity is outside the limits of normal variation expected for age and level of intellectual functioning and significantly interferes with academic, occupational, or social functioning. Inattention refers to significant difficulty in sustaining attention to tasks that do not provide a high level of stimulation or frequent rewards, distractibility and problems with organization. Hyperactivity refers to excessive motor activity and difficulties with remaining still, most evident in structured situations that require behavioural self-control. Impulsivity is a tendency to act in response to immediate stimuli, without deliberation or consideration of the risks and consequences. The relative balance and the specific manifestations of inattentive and hyperactive-impulsive characteristics varies across individuals, and may change over the course of development. In order for a diagnosis of disorder the behaviour pattern must be clearly observable in more than one setting.
что в переводе на русский означает:
“Степень нарушения внимания и гиперактивности-импульсивности находится за границами нормальных вариаций, ожидаемых при данном возрасте и уровне функционирования интеллекта (то есть, интеллектуальной нагрузке, прим. переводчика) и в значительной мере связана с академической, профессиональной или общественной деятельностью.” И здесь тоже, как и в случае с классификацией Американской Ассоциации Психиатров, определение границ нарушение связано не столько со степенью органических нарушений, сколько с трудностями, которые они создают при том или ином виде деятельности и её интенсивности.
Исходя из всего этого, можно предположить, что даже у человека, в ЦНС которого не заложены особенности, характерные для СДВГ, всё равно могут возникнуть “симптомы” этого “расстройства” (вызванные причинами ничего общего с физиологией не имеющими), и ему может быть поставлен ошибочный диагноз. А это совсем не безобидно, так как при дефиците внимания и/или повышенной активности и импульсивности, вызванными соответствующим воспитанием, травмами или задержкой в развитии, коррекция нарушений должна проводится методами, зачастую отличными от таковых при СДВГ. С другой стороны, некоторые дети, подростки и взрослые вообще не будут жаловаться на характерные для СДВГ проявления, если они им на данном этапе не доставляют много хлопот, но трудности могут возникнуть в более позднем возрасте, когда диагностировать СДВГ обычными методами станет труднее. Именно потому тесты и анкеты/вопросники стали сегодня в западном мире совершенно необходимым диагностическим инструментом, без которого диагноз СДВГ не может быть поставлен.
Объективные методы диагностики СДВГ можно разделить на две группы, одна из которых, как это ни странно, будет называться “субъективные”. Это анкеты и опросники, основанные на самооценке или оценке стороннего наблюдателя (родитель, учитель, сам врач или психолог), Другая же группа – “объективные методы” и это тесты, основанные на количественной оценке различных параметров нервной системы (например, внимание, импульсивность, скорость реакции и проч.).
Так как таких тестов великое множество, я вам сегодня расскажу лишь о нескольких из них, которые, на мой взгляд, просто необходимы для правильного диагноза СДВГ и определения интенсивности “расстройства”. Один из них “субъективный”, так как представляет собой вопросник, заполняемый взрослым или родителями и учителями ребёнка и это BDEFS – Barkley Deficits in Executive Functioning Scale. Dr. Russell A. Barkley (Др. Беркли, Рассел, А. ) один из известнейших исследователей и практиков в области диагностики и коррекции СДВГ. Он считает главной проблемой обладателя СДВГ нарушение “исполнительной деятельности” (executive functioning). Ключевое слово тут “деятельность”, то есть планирование, управление временем, исполнение запланированного в оптимальной последовательности и временных рамках и проч. И, надо сказать, я, как обладатель средневыраженного СДВГ, с ним полностью согласен! Действительно, многочисленные исследования показывают, что дети и взрослые с СДВГ отстают от своих среднестатистических “обычных” сверстников не в интеллектуальном и психомоторном развитии или в объёме памяти, но лишь в их эффективном использовании! Что в общем-то и есть “исполнительная деятельность”. Однако, тест всё же может дать достаточно искажённые данные, так как рейтинги выраженности того или иного “отклонения” определяются самими испытуемыми, или их родителями или учителями, а у них могут быть самые разные представления о “нормальном”, которые сложились в процессе воспитания в семье, обучения в школе и проч. Поэтому необходимо сочетать такие тесты с “объективной” оценкой параметров психики человека, таких как “стойкость внимания”, “импульсивность”, “скорость реакции” и “гиперактивность”. Тесты для оценки этих параметров известны ещё с конца 19-го начала 20-го века, а с развитием и распространением вычислительной техники в конце 20-го и начале 21-го века появились их компьютерные модификации. Я хочу вам представить тест Тулуз-Пьерона, предложенный двумя учёными ещё в 1904 году и опубликованный в их книге “Техники экспериментальной психологии” в 1911. Это таблички, 23 клеточки по горизонтали и 20 рядов по вертикали (в некоторых случаях 10), на которых изображены различные фигуры, как правило 8 видов, сверху даются образцы фигур, которые надо распознавать. Задача состоит в том, чтобы за установленное время (минута на ряд) зачеркнуть те квадратики, где фигурки не совпадают с образцами и подчеркнуть те, в которых фигурки с ними совпадают (с образцами, в смысле).
После завершения теста подсчитывается количество ошибок и объём выполненного задания. Выполнить целиком всё задание, как правило, почти никто не может, но это и не цель теста. Диагноз выставляется путём сравнения с эталонами в таблице стандартных результатов.
Не смотря на то, что в наше время тест Тулуз-Пьерона уступил место компьютеризированным инструментам, он всё ещё используется некоторыми исследователями.
К компьютеризированным популярным тестам, которые исползуются в диагностике СДВГ, относятся T.O.V.A. (Test Of Variables of Attention) и MOXO, оба относятся к классу CPT – Continuous Performance Test. В принципе, и этот вид теста измеряет те же параметры, что и “древний” Тулуз-Пьерон, но немного другим способом. Здесь нет таблицы – символы, фигуры или цифры здесь появляются на экране компьютера, без фоновых воздействий и с ними(в разных частях теста) и от испытуемого только требуется нажимать на кнопку мышки или любую клавишу на клавиатуре компьютера, когда он видит заданный в условиях теста символ (фигуру, цифру). Компьютер подсчитает количество ошибок и пропусков и выдаст характеристики четырёх параметров, о которых я уже говорил (внимание, скорость реакции, импульсивность и гиперактивность), и на сколько они отличаются от нормы.
В заключении хочу сказать несколько слов о таких методах исследования, как МРТ, ЭЭГ и другие инструментальные исследования мозга. Несмотря на то, что у людей с СДВГ действительно наблюдается несколько другая и даже специфическая картина МРТ мозга, она не даёт буквально ни какой полезной информации ни для постановки диагноза, ни для определения выраженности “расстройств”. Возможно, есть смысл использовать эти довольно дорогие и сложные тесты если есть подозрения на другие неврологические или психиатрические заболевания (так называемая дифференциальная диагностика), но ни в коем случае не для диагноза СДВГ. Так что, по моему мнению, если вам кто-то предлагает такое исследование для того, чтобы поставить диагноз СДВГ и нет подозрения на другую, серьёзную патологию, это точно либо для увеличения стоимости обследования, либо в научных целях, либо просто от недостаточного знакомства с темой. В любом случае, требуйте обоснования!
