Дан Мирджафаров
Обладатель СДВГ, отец ребёнка с СДВГ и РАС, врач, специалист по уходу за больными (BA of Haifa University), коуч СВТ (Haifa University), специализация по работе со взрослыми, подростками и семьями в которых дети с СДВГ — дуальный коучинг (Israel Institute of Technology), блогер и автор статей.
Медикаментозная коррекция СДВГ: необходимость комплексной терапии СДВГ у детей
Актуальность проблемы.
Большинство родителей, желающих помочь своим детям, страдающим СДВГ, ищут желанный простой путь к решению проблемы – “волшебная таблетка”! Те, что не могут себе позволить Риталин и/или другие психостимуляторы, сетуют на их отсутствие и дают своим детям различные препараты и/или пищевые добавки, а также испытывают всякие штатные, и не очень, способы лечения, типа Транскраниальной стимуляции и проч. Те, что могут себе позволить психостимуляторы – используют их и… не всегда остаются довольными результатом! Тогда они вступают на путь первых (другие препараты, добавки, другие методы лечения и проч.).
Однако, следует учитывать, что когда мы говорим о “лечении/коррекции СДВГ”, мы имеем дело с весьма размытым определением, в котором есть вопросы к каждому компоненту:
- что мы имеем ввиду, говоря “СДВГ”? По точному определению что же такое СДВГ, и оно ли точно, а если и оно, то в чистом ли виде, и в какой форме оно присутствует у конкретного ребёнка? В родительской и профессиональной среде существует очень много разногласий, потому одной из целей этой статьи будет направить вас в правильную сторону.
- Какого именно результата мы хотим достичь в итоге коррекции/лечения и достижим ли он вообще?
В этом уравнении есть несколько переменных:
- Ребёнок с его нервно-психическим статусом.
- Родители с их нервно-психическими статусами, воспитанием и мировоззрением.
- Окружающая среда,включающая в себя множество компонентов:
В зависимости от сочетания всех этих переменных и складывается ПОВЕДЕНИЕ конкретного ребёнка. А коррекция/лечение зависит ещё и от четвёртой переменной:
- Ожидания, как родителей, среды, включая учителей, так и, разумеется, самого ребёнка!
Мы не сможем продвинуться вперёд, на самом деле, ни на шаг, если с самого начала не разберёмся со следующими вопросами, причем точно в такой последовательности, в какой я их здесь представлю. Знаю, что у многих, уже при прочтении первых строк, появится раздражение и многие не захотят читать дальше. Отчасти потому, что проблема им представляется намного более простой, чем мы, специалисты разных профилей, её здесь (и везде!) описываем. Чтож, мы свободные люди! Моё повествование для тех, кто не считает проблему с ребёнком, с диагностированным СДВГ, ни простой, ни краткосрочной. Потому и вход и выход открыты для всех и каждого!
Итак, первый вопрос: А СДВГ ли это?
Вопрос этот, на самом деле, совсем не простой, и если даже в такой продвинутой системе специального образования и здравоохранения, какая существует в Израиле, не всегда есть однозначный ответ на этот вопрос, то что уж говорить о других, менее продвинутых в данной отрасли системах? Я привык опираться на научные исследования и сделанные на их базе выводы и потому беру за основу в данном вопросе определение СДВГ, данное в классификации психиатрических болезней и расстройств Американской Ассоциации Психиатров (APA) в последней редакции DSM-V, которой обычно пользуются почти все западные специалисты. По определению ААП (АРА) СДВГ- это «…одно из самых распространённых расстройств психики (mental disorders) у детей (около 5%), которое также наблюдается и у взрослых (около 2.5%), симптомы которого включают невнимательность (неспособность сосредоточиться), гиперактивность (излишние движения, не соответствующие ситуации) и импульсивность (опрометчивые действия, совершаемые без предварительного обдумывания). Для тех, кто хочет более подробно ознакомится с деталями определения, диагностики и коррекции СДВГ, предлагаю прочитать мои статьи под категорией ADHD на моём ресурсе “Диалоги о…”. Сразу оговорюсь – не подумайте, что вы сами можете поставить такой диагноз! В первую очередь потому, что вы не знаете ничего об интенсивности проявления симптомов, которые могут быть качественно одними и теми же, в словесной интерпретации, а количественно могут проявляться с разной интенсивностью при различных расстройствах и даже без них (граница здоровой интенсивности). Так можно легко спутать СДВГ, например, с биполярным расстройством или с депрессией, в разных случаях и фазах. Или, напротив, принять за СДВГ кратковременное состояние возбуждения у подростка, связанное с каким-то событием в его жизни (дети не всегда и не всё рассказывают родителям!).
Представьте себе первоклассника, весьма разговорчивого мальчишку, задающего массу вопросов учительнице посреди ее объяснений. Забывающего поднять руку, перед тем как что-то спросить, забывающего дома или в классе всё что угодно! “Хорошо, что голову не забыл!” – он слышит по 20 раз в день! Встать в середине урока и пройтись по классу – для него обычное дело! А иногда он сидит перед пустым листом на контрольной и что-то высматривает в окно… При всём при этом у него сравнительно высокая успеваемость и речи быть не может о недостаточном развитии интеллекта. Однако, на сравнительно безобидные (по общему мнению!) шутки, насмешки и “подставы” ребёнок реагирует очень болезненно, часто плачет или бросается в драку. Счастье для таких детей если они попадают к настоящему Учителю, любящему и свою профессию и своих учеников. Тогда всё в основном в порядке и наш мальчик может и не узнать, что у него СДВГ. Но, в основном, таких детей учителя не любят – сильно мешают проводить уроки. И начинаются жалобы (это в лучшем случае), может и травля (это никогда не произойдёт без хотя бы молчаливого согласия учителя) и если родители достаточно продвинутые, то поймут что и у кого надо проверять и вот – есть диагноз! Ну а если не продвинутые… Хотя, раз вы здесь с нами – вы явно относитесь к продвинутым!
На этом примере вы познакомились с тем как выглядят три группы симптомов (нарушение или недостаточность способности сосредотачиваться и удерживать внимание на указанном предмете, гиперактивность и импульсивность). Границей интенсивности проявления симптомов классификация DSM-V определяет как “…не соответствует уровню развития (у ребёнка) и негативно влияет на социальное и академическое/рабочее функционирование индивидуума…”. Проще говоря, человек с СДВГ (как ребёнок, так и взрослый) сталкивается с двумя главными проблемами: а) построением отношений – это социальное функционирование, и б) академическое и/или рабочее функционирование, или, как принято говорить у психологов, исполнительное функционирование.
Второй вопрос: Нервно-психический статус ребёнка.
Что я имею ввиду? На этот раз не наличие симптомов и не то, является ли интенсивность их проявления превышающей норму (что говорит о наличии расстройства, как такового), а скорее: имеем ли мы шанс применить немедикаментозную коррекцию или же надо начать с медикаментов? Я не являюсь абсолютным противником психостимуляторов. Ведь я врач и знаю, что иногда то, что убивает – может оживить и даже помочь жить нормальной жизнью. Всё зависит от того, правильно ли вы используете это вещество или метод. Но согласитесь, что когда речь идёт о такой сложной материи как исполнительное функционирование, мы работаем уже не с анализом крови или электрических импульсов головного мозга, а со сложной последовательностью действий индивидуума в качестве реакции на не менее сложные комбинации раздражителей, а проще – с поведением, и ведущими элементами работы таких сложных “механизмов” являются мотивация и осознание, а не просто увеличение концентрации того или иного вещества в крови. И хотя количество какого-то химического вещества в нейрональных синапсах и играет важную роль в этих процессах, не оно определяет какие модели поведения будут выработаны и какие – успешно использованы, в жизни ребёнка и взрослого. Следует ли из этого, что медикаментозная коррекция исполнительного функционирования будет не эффективной? Конечно же нет! Научные исследования подтверждают не только то, что использование психостимулянтов улучшает такие параметры как рабочую память, длительность сосредоточения на нужном предмете/объекте/теме, ингибицию (сдерживание, сдержанность – антипод импульсивности).
Например, группа голландских учёных из Амстердамского университета (Tamminga, H.G.H. & al, 2016) всего лишь пять лет назад опубликовала обширное исследование, объединившее результаты 67 ранее проведенных исследований в которых участвовали более 2300 испытуемых (взрослых и детей) и обнаружила бесспорное, статистически значимое улучшение всех названных ранее функций под воздействием психостимулянтов у детей и взрослых с СДВГ. Следует, однако, быть до конца откровенным и отметить, что улучшение это сами учёные охарактеризовали как “слабое, до среднего”. Американские исследователи в 2009 году опубликовали исследование в ходе которого проверяли, сохраняется ли положительный эффект от приёма психостимулянтов даже после прекращения их приёма в течении 24 часов? И ответ был “да”! Действительно, дети с СДВГ, регулярно принимающие психостимулянты в течении 3-5 лет (возраст детей был от 9 до 14 лет), даже после прекращения их приёма в течении 24 часов показывали лучшие результаты тестов по сравнению с детьми с СДВГ никогда не принимавшими Риталин или его аналоги (Semrud-Clikeman, M, Plizska, S. & Liotti, M., 2009). Правда и тут следует отметить, что улучшение в способностях сосредотачиваться и удерживать внимание, сдерживаться, планировать свои действия и запоминать были хотя и статистически достоверными, по сравнению с группой, никогда не принимавшей Риталин, и даже значительными (significant) на языке науки, но не столь уж разительными, как хотелось бы.
Следует отметить следующее:
- В тесте интенсивности проявлений симптомов СДВГ, который заполняли родители, не обнаружилось значимой разницы между детьми с/ и без Риталина! Ведь родители видели детей дома, вне действия стимулянтов (что говорит о том, что стимулянты не приводят к продолжительному улучшению если их постоянно не принимать). Заметьте, однако, что учителя отмечают в том же тесте “значительную разницу”, но мы уже видели, что в исследованиях разница вызванная самими по себе препаратами – оценивается “от слабой до средней”!. К тому о чём это может говорить – мы вернёмся чуть позже.
- Самое важное, однако, на чём я хотел бы заострить внимание – это тот факт, что обе группы детей с СДВГ, как принимающие лекарства, так и живущие без них, оценены значительно ниже в тестах, чем контрольная группа нейронормальных детей! Это следует запомнить! Риталин и другие препараты не сделают ребёнка с СДВГ – “таким как все”!
- При оценке академических успехов и навыков в языке и математике, в большинстве случаев обе группы с СДВГ не показали значительной разницы между собой, однако их результаты уступали результатам контрольной группы. И здесь вывод: стимулянты могут помочь улучшить академический успех, но… сами по себе, в одиночку, не помогут ребёнку с нарушением внимания “сравнять счёт” с нейронормиками. Вы можете возразить, что немало сорванцов-непосед (как мы иногда называем детей с СДВГ) имеют великолепные академические успехи, но я вам скажу на это… “Вот именно! Это и доказывает, что как “не хлебом единым жив человек”, так и не “Амфитамином единым достигается успех”!
- Ещё более интересные результаты были получены при проведении тестов на способность планировать, возможности рабочей памяти и способности подавлять импульсивные ответы на вопросы. В сущности, эти тесты (The Stroop test & The Tower of London test) как раз были предназначены для оценки исполнительного функционирования. Так вот, тут контрольная группа (нейронормики) оказалась сильней лишь в ингибиции (подавлении импульсивного ответа), а вот в планировании и рабочей памяти все показали равные результаты и заметьте, что дети на стимуляторах не превзошли детей, живуших без лекарств.
Таким образом, становится ясным, что лекарства могут несколько улучшить некоторые из функций, затронутых СДВГ, но не смогут сами по себе их полностью скорректировать. Потому вернёмся к вопросу о нервно-психическом статусе ребёнка и посмотрим как этот статус определит то содержание и объём нашего вмешательства, которые помогут достичь достаточной коррекции.
С самого начала нам следует отметить огромное значение среды – окружения ребёнка и того, как она его принимает. Это не только моё мнение или частное мнение какой-то ограниченной группы профессионалов. Давайте посмотрим, что говорит по данному вопросу “Руководство NICE» (Guidelines of National Institute of Health and Care Excellence, 2018, UK), на которое я, кстати, ссылался в своей статье о лекарственной коррекции СДВГ
Итак, “…1.5.13 Offer medication for children aged 5 years and over and young people only if:
- their ADHD symptoms are still causing a persistent significant impairment in at least one domain after environmental modifications have been implemented and reviewed
- they and their parents and carers have discussed information about ADHD (see recommendation 1.5.4)
- a baseline assessment has been carried out (see recommendation 1.7.4).
Перевод:
“…1.5.13 Предлагайте медикаментозное лечение детям в возрасте 5 лет и больше только если:
✧ Если симптомы СДВГ всё ещё вызывают существенные препятствия (функционированию) хотя бы в одном из “доменов” (школа, дом, др.) после того, как (соответствующие) изменения окружающей среды были произведены и рассмотрены (reviewed);
✧ Ребёнок и его родители и/или опекуны, а также другие причастные к уходу, воспитанию и обучению, обсуждали с медицинским персоналом информацию о СДВГ (рекомендации 1.5.4 в том же разделе);
✧ Была произведена базовая оценка (в соответствии с пунктом 1.7.4)
То есть, официальные рекомендации специалистам Британии по коррекции СДВГ у детей предлагают профессионалам сначала сделать ещё “что-то”, что может решить проблему без “волшебной таблетки”, прежде чем будет выписан рецепт на лекарственное средство. Да и после того, как он будет выписан, разве мы уже не видели результаты исследований, показывающих, что функционирование и качество социальной жизни детей с СДВГ невозможно существенно приблизить к такому же как у нейронормика? Что же именно предлагает современная наука?
Обратите внимание на то, что первым делом британские рекомендации по коррекции СДВГ предлагают изменить/адаптировать окружающую среду. И вот тут мы приходим к второй и третье и переменным: окружающая среда и родители, что собственно одна сложная комплексная переменная. Потому что для ребёнка, особенно младшего школьного возраста, родители и есть их самая важная окружающая среда! На втором месте – учителя. И современные учёные, врачи и психологи именно такого мнения. Ведь вы сами видите, что это отражено в официальных Руководствам по коррекции расстройств развития психики, таких как NICE в Великобритании или Рекомендации Американской Ассоциации педиатров . Именно потому, например, в исследовании испанских учёных об эффективности психо-социальной программы по коррекции исполнительного функционирования у детей с СДВГ они проводили параллельно занятия и с родителями, и с учителями, и с детьми (Miranda, A. et al, 2011).
Я не буду здесь рассказывать о родителях, утверждающих, что СДВГ – это басни и отговорки для оправдания лени и безалаберности. Это вообще статья не для них. Я также не стану убеждать родителей, которым говорят о СДВГ, а они видят проблему в том, что с ребёнком надо слишком много заниматься, учителя жалуются и стыдно им иметь такого ребёнка. Они, почти беусловно, мои статьи читать не станут. Но вот тем родителям, что действительно хотят помочь своим детям… нет, не стать такими, “как все’ – такими они не станут НИКОГДА! А родителям, которые хотят помочь своим детям найти себя и самореализоваться. Им я хочу сказать: иного пути, чем учиться у специалистов что же такое СДВГ и как помочь своему ребёнку – нет! И у ваших детей нет другого пути, как кроме приёма “волшебных таблеток, ещё и учиться различным методам планирования, эффективного усвоения материала, управлению эмоциями и прочим великолепным вещам, благодаря которым они смогут реализовать свои способности и стать успешными и счастливыми людьми.
