Дан Мирджафаров
Обладатель СДВГ, отец ребёнка с СДВГ и РАС, врач, специалист по уходу за больными (BA of Haifa University), коуч СВТ (Haifa University), специализация по работе со взрослыми, подростками и семьями в которых дети с СДВГ — дуальный коучинг (Israel Institute of Technology), блогер и автор статей.
Я «счастливый обладатель» Синдрома Дефицита Внимания и Гиперактивности (презентация с преимущественным дефицитом внимания) и потому мои товарищи по (не)счастью понимают, как трудно мне было начать писать эту статью. Но спасибо Альберту Фейгельсону, заказ которого стал тем «волшебным пенделем», который обычно нас, Непосед (термин от Романа Савина), сдвигает с «мёртвой точки» и отправляет в полёт! Итак, моя задача рассказать вам о лекарственной коррекции СДВГ, а точнее, о тех штатных препаратах, которые используются в официальной медицине. Сразу оговорюсь, что в этой статье я не буду писать о неотропах, витаминах, пищевых добавках и прочем, которые не являются официальными (а на мой взгляд, и эффективными) средствами для коррекции СДВГ у детей и взрослых, не смотря на то, что в России и других странах, ранее входящих в СНГ/СССР, эти препараты широко назначаются для данной цели. Причина в том, что СДВГ, в соответствии с научными работами, известными на сегодня, не является болезнью мозга или расстройством, вызванным недостаточной функцией каких-либо структур или механизмов, или всего органа в целом. Потому, на мой (и не только!) взгляд бессмысленно корректировать дефицит внимания и гиперактивность с помощью препаратов, улучшающих его кровоснабжение, снижающими гипоксию и проч.
Также совершенно неправильно «лечить» СДВГ с помощью психотропных препаратов, предназначенных для лечения шизофрении, биполярных расстройств или препаратов для лечения депрессий. Эти препараты могут вызвать общее угнетение активности и агрессивности, но вся беда в том, что они ещё сильнее ухудшат внимание и пациент вообще не сможет нормально учиться или работать, кроме, разумеется, того уровня занятости, который предлагается для психиатрических больных на специализированных производствах.
Таким образом, я остановлюсь тут, в первой статье из серии статей о лекарственных препаратах, на тех из них, которые в израильской и западной официальной медицине предлагаются для коррекции симптомов СДВГ, а именно — на стимулянтах (психостимуляторах) и препаратах подобного действия (как, например, Страттера).
«Руководство NICE» (Guidelines of National Institute of Health and Care Excellence, 2018, UK) в разделе о выборе лекарственных препаратов для коррекции СДВГ для детей старше 5 лет и взрослых предлагает в первой линии препаратов Methylphenidate (Ritalin), короткого или пролонгированного действия (Concerta) или, если Риталин и/или Концерта не дают должного эффекта в течении 6-ти недель, рекомендуется другой, аналогичный препарат Lisdexamfetamine (Vyvance). В случае же наличия терапевтического эффекта, но непереносимости этих препаратов, рекомендуется предложить Dexamfetamine. Если же все названные препараты и их аналоги не имеют эффекта в течении 6-ти недель или пациент их не переносит, NICE рекомендует назначать Atomoxetine (Strattera). Именно этот препарат разрешён в России в качестве лекарственного средства для коррекции СДВГ. Стартера не относится ни прямо, ни косвенно к группе амфетаминоподобных препаратов и потому наркотическим веществом не считается.
Итак, после того как мы ознакомились с основными препаратами, используемыми для коррекции симптомов СДВГ следует сказать несколько слов о механизме их действия. Подробное изложение фактов и предлагаемых различными школами моделей работы этих препаратов вы найдёте в последующих статьях, здесь же будет сказано всего несколько слов, чтобы вы имели представление о чём идёт речь. Считается, что симптомы СДВГ вызываются в основном недостатком допамина в нейронах префронтальной кары головного и ещё некоторых структур, отвечающих именно за внимание и контроль над поведением. Допамин является одним из промежуточных продуктов преобразования Л-Тирозина (аминокислота) в организме человека (в основном в ЦНС), конечным же продуктом является адреналин. Тем ни менее, допамин — важнейший медиатор центральной нервной системы и в префронтальной коре (кроме всего прочего) «отвечает» за торможение, или, точнее, за стойкость межнейронных связей, если можно так сказать. Потому его недостаточный синтез или слишком быстрый обратный захват (или может слишком быстрая утилизация?) вызывают дефицит внимание, невозможность оставаться сосредоточенным на чём-либо длительное время, а также нетерпение, гиперактивность и проч. Такова одна из самых распространённых теорий на сегодняшний день. Препараты-аналоги амфетамина (метилфенидат и прочие, кроме стратерры) увеличивают количество допамина в синаптических пространствах, корректируя таким образом симптомы СДВГ. Страттера вызывает тот же эффект, но действует «окольными путями». Цепочка преобразования Л-Тирозина выглядит так: Л-Тирозин — Л-ДОПА — Допамин — Норэпинефрин (норадреналин) — Эпинефрин (Адреналин), то естественно, что увеличение концентрации норэпинефрина задержит процесс и автоматически задержит и превращение допамина в норэпинефрин. Таким образом, концентрация допамина в синапсах будет сохраняться. Именно это и делает Страттера — поднимает, или скорее сохраняет, концентрацию норэпинефрина на более высоком уровне.
Исследователи и пациенты, использующие препараты для коррекции симптомов СДВГ единодушны: эффективность их налицо! Препараты метамфетамина и аналоги действительно усиливают внимание, помогают сосредоточится, упорядочить мысли, сохранять терпение и уменьшают потребность в постоянном движении, так характерную для детей с гиперактивностью. Однако, я бы здесь остановился на нескольких важных вопросах, которые активно и бурно дискутируются не только среди родителей детей и взрослых с СДВГ, но и на страницах серьёзных научных журналов.
- Является ли лечение психостимуляторами (метилфенидат и аналоги) достаточно эффективным, как в краткосрочном, так и в долгосрочном плане?
Да, в краткосрочном плане оно даёт хорошую эффективность, но в долгосрочном плане, как это ни странно, эффект применения стимулянтов практически не исследован! Что в общем-то удивительно, ведь эти препараты используются уже несколько хороших десятилетий! По крайней мере, даже признавая эффективность этих лекарств, в соответствии с «Руководством NICE» (Guidelines of National Institute of Health and Care Excellence, UK), о котором мы уже говорили, первым делом надо обращать внимание на среду и подумать о том, как человек функционирует в этой среде, как указывает проф. Филип Ашерсон (Kings College of London) в своей лекции, на курсе «Understanding ADHD. И о том можем ли мы адаптировать эту среду так, чтобы это помогло конкретному человеку (с СДВГ). И, для некоторых людей, это может оказаться достаточным! И лишь в случаях, когда у человека есть постоянные проблемы с основными симптомами, как дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность, и они, комбинируясь, становятся серьёзной жизненной проблемой, если вы хотите ему помочь, медикаментозное лечение, безусловно будет играть ключевую роль. Но и в этом случае, по мнению большинства специалистов только немногим достаточно просто лекарств. «Для большинства людей лекарства должны и обычно даются в контексте гораздо более широкого спектра поддержки, будь то социальная поддержка, психологическая поддержка, или обучение родителей. Людей очень разные,» – говорит проф. Ашерсон: «И, если вы сосредоточитесь только на медицинских последствиях и симптомах, многим людям вы не поможете. Я думаю, что одна из ключевых вещей в работе с детьми младшего возраста – это действительно думать о своей самооценке. И, конечно же, трудные дети часто получают тяжелую реакцию со стороны родителей и учителей. Их часто все время ругают. А это может привить очень негативное отношение к жизни. И затем, когда вы станете старше, у вас гораздо больше шансов стать, например, тревожным или депрессивным взрослым.
И, таким образом, быть очень позитивным и действительно поддерживать кого-то очень позитивным образом, действительно важно для достижения положительного, долгосрочного результата.» Иными словами, давая лекарства детям и подросткам (как и взрослым, впрочем), мы «лечим не болезнь, а симптомы». А расстройство, или то, что действительно мешает человеку нормально функционировать — это отсутствие умений и навыков учиться и выполнять задания в школе, а потом уже и на работе, общаться с людьми и коллегами. Не даром же СДВГ обычно диагностируют в первом классе, хотя оно у детей имеется от рождения, в соответствии с данными современной науки.
Другой вопрос, который часто занимает людей, принимающих решение «давать или не давать таблетки» (или принимать-не принимать у взрослых):
- Каковы побочные эффекты и возможные осложнения такого лечения. Краткосрочные и долгосрочные?
И, конечно:
- Развивается ли зависимость от психостимуляторов, используемых в лечебных дозах? Каков механизм?
Ответы на эти вопросы вы найдёте в подробном описании в инструкции, прилагающийся к лекарству или просто почитать инструкции к лекарственному препарату, которые можно найти на сайте FDA, например. Привожу здесь ссылку на инструкцию к Ritalin LA (slow release) фирмы Novartis.
https://www.accessdata.fda.gov/…/2013/021284s020lbl.pdf
И ответы на оба вопроса: «Да, могут быть побочные эффекты!» и «Да, может развиться привыкание!» Обратите внимание на такие детали как продолжительность проверки и количество испытуемых, например. А также на то, что препарат является Schedule II controlled substance. Как и все остальные препараты, вышеперечисленные мной, кроме Страттеры. Забейте это в Гугл и увидите какие ещё препараты в этой группе. Все эти данные – непосредственно из самой инструкции.
Каждой из затронутых выше тем я посвящу, с Божьей помощью, отдельную статью. Их вы сможете прочитать на моём ресурсе «Диалоги о…» в категории ADHD ( https://the-solutions-nt.com/dialogabout/blog/category/adhd/ ).
